A informação apresentada neste documento é estritamente confidencial e está abrangida pelo sigilo médico. É dirigida à utilização exclusiva do/a médico/a da minha equipa.

É estritamente proibida qualquer alteração, distribuição ou duplicação deste documento

História Pessoal

  Sim Não
1.    Já alguma vez desmaiou durante o exercício físico?
2.    Alguma vez sentiu uma sensação de aperto no peito?
3.    A corrida provoca-lhe uma sensação de aperto no peito?
4.    Alguma vez sentiu aperto no peito, tosse ou pieira que tivesse dificultado a sua performance desportiva?
5.    Alguma vez foi tratado/hospitalizado devido a Asma?
6.    Alguma vez teve uma convulsão?
7.    Alguma vez lhe disseram que tinha epilepsia?
8.    Alguma vez lhe disseram para abandonar o desporto devido a problemas de saúde?
9.    Alguma vez lhe disseram que tem a pressão arterial alta?
10.   Alguma vez lhe disseram que tem o colesterol elevado?
11.   Tem problemas a respirar ou tosse durante ou após a actividade física?
12.   Alguma vez sentiu tonturas durante ou após o exercício físico?
13.   Alguma vez sentiu dores no peito durante ou após o exercício físico?
14.   Tem ou alguma vez teve batimentos cardíacos rápidos ou irregulares?
15.   Cansa-se mais rápidamente do que os seus amigos durante a prática de exercício físico?
16.   Alguma vez lhe disseram que tem um sopro cardíaco?
17.   Alguma vez lhe disseram que tem arritmia cardíaca?
18.   Tem qualquer outro histórico de problemas cardíacos?
19.   Alguma vez teve alguma infecção viral severa (por exemplo miocardite ou mononucleose) durante o último mês?
20.   Alguma vez lhe disseram que tinha febre reumática?
21.   Tem alguma alergia?
22.   Está a tomar algum medicamento no presente momento?
23.   Tomou algum medicamento de forma continuada nos últimos 2 anos?

História da Família

Alguém na sua família com menos de 50 anos: Sim Não
24.   Morreu de repente e inesperadamente?
25.   Foi tratado por desmaios recorrentes
26.   Teve problemas de ataques inexplicáveis?
27.   Sofreu afogamento inexplicável enquanto nadavam?
28.   Teve um acidente de carro inexplicável?
29.   Foi submetido a transplante de coração?
30.   Teve pacemaker ou desfibrilador implantado?
31.   Foi tratado por ter batimentos cardíacos irregulares?
32.   Foi submetido a cirurgias ao coração?
33.   Teve morte súbita?
34.   Já foi dito a alguém da sua família que sofria do síndrome de Marfan ?

Envie a resposta a/c do médico da minha equipa
 

Poderá imprimir as suas respostas na página seguinte





 
Maison du Sport International, Avenue de Rhodanie 54, 1007 Lausanne
Tel +41 (0)21 617 83 73 - Fax +41 (0)21 617 83 75 - E-mail: info@fisa.org

(c) 2013 worldrowing.com - www.worldrowing.com